Hemossiderose e Hemocromatose

Hemossiderose

Conceito: Acúmulo anormal de hemossiderina nos tecidos, especialmente nos macrófagos da derme, do fígado, do baço, da medula óssea, linfonodos e pulmões.

Hemossiderina: Pigmento brilhante, amarelo ouro ou castanho escuro, resultante da degradação da Hb, cujas características são:

Reação com Azul da Prússia (convertendo o Ferrocianeto de Potássio em Ferrocianeto Feérico, de coloração azul esverdeado);

Estrutura química semelhante à da Ferritina (Complexo Proteína - Ferro, presente no plasma sangüíneo).

Aspecto granular amorfo, de ocorrência principalmente intracelular (dentro dos Mo/), em locais onde esteja ocorrendo desintegração excessiva de hemácias.

Etiologia: Hemólise excessiva, local ou geral...

• De ocorrência local: Hemorragias (hemácias fora de vasos entram em lise por não poderem renovar seu suprimento de O2, liberam a Hb que degradada dará' origem à hemossiderina, constatável histologicamente 24 a 48 horas após a hemorragia, com pique entre o 4o e 5o dias. Hiperemias passivas prolongadas, principalmente nos pulmões e baço, freqüentemente associadas à ICC e á Cirrose hepática (somente no Baço, nesse ultimo caso).

• De ocorrência geral: Nas anemias hemolíticas, quaisquer que sejam as causas, associada à hiperprodução de hemobilirrubina.

Características macroscópicas: Quando intensa, a hemossiderose determina uma coloração ocre amarronzada, facilmente detectável no fígado, no baço, nos linfonodos, no miocardio e no pâncreas.

Características microscópicas: Grânulos brilhantes dourados ou pardacentos, azul da Prússia positivos, de tamanhos variados, entre as células (nos linfonodos, principalmente) ou dentro de macrófagos e/ou células epiteliais.

Hemocromatose

Distúrbio raro do metabolismo do ferro (não descrito ainda em medicina veterinária) no qual uma quantidade excessiva de ferro é absorvida pelo intestino ou entra no organismo via transfusão, levando á deposição , ao longo dos anos, de pigmentos semelhantes à hemossiderina (neste caso chamado por alguns autores de "hemofuscina"), no interstício, nos macrófagos, e mesmo em células epiteliais da pele, fígado, rins, pâncreas e glândulas salivares. Esta deposição excessiva irrita e acaba por determinar fibroplasia e atrofia parenquimatosa, levando com freqüência à cirrose hepática e à atrofia das ilhotas de Langerhans do pâncreas - "Diabete Bronzeada".

Conceito: Ocorrência de pigmentação resultante da catabolização anormal da Hb, sob ação de ácidos ou álcalis (em tecidos fixados com formol não tamponado e não neutralizado, ou em tecidos com pH muito alto ou baixo e que tenham hemorragias - exemplo: Úlcera péptica...) ou de enzimas digestivas de parasitos hematófagos.

Tipos de hematinas:

• Hematina acida formolínica ou "Pigmento do Formol": Comum em tecidos hemorrágicos quando fixados em formol ácido, sendo também indício de autólise post mortem. Apresenta-se como grânulos bronzeados ou preto esverdeados, não reagindo com o Azul da Prússia. Não tem significado patológico, mas pode ser confundido com outros pigmentos importantes. O uso de formol tamponado e neutro previne sua ocorrência. Pode ser removido dos cortes, lavando-se em soluções saturadas alcóolicas de ácido pícrico ou de amoníaco.

• Hematina ácida hidroclorídrica ou "Pigmento da úlcera": Formada pela ação do ácido clorídrico sobre a Hb, freqüentemente observada nas proximidades de ulceras gástricas.

• Hematina malárica ou "Hemozoina" ou ainda "Pigmento Palúdico": Resulta da digestão enzimática da Hb pelo Plasmodium spp., que com a ruptura das hemácias, libera grânulos castanho escuros no interstício para os macrófagos do baço, fígado e outros órgãos.

• Hematina esquistossomótica ou "Pigmento esquistossomótico": Resulta da digestão enzimática da Hb no tubo digestivo do Schistosoma mansoni (ingestão de hemácias, digestão e regurgitamento, de maneira intermitente), levando à formação de grânulos castanho escuros, semelhantes à hemozoina, que se acumulam nas células de Kupffer. De modo similar, outros trematódeos (ex: Fascioloides magna) e mesmo ácaros (ex: Pneumonyssus simicola) também determinam o aparecimento de hematinas.

Generação Walleriana

generação Walleriana  

É o termo empregado para degeneração de axônios e suas baínhas de mielina após secção do nervo, geralmente traumática.  O material resultante da degeneração da mielina e dos axônios tende a formar enovelados de membranas conhecidas como figuras de mielina.  Estas são encontradas tanto no citoplasma das células de Schwann como em macrófagos que afluem ao local para auxiliar na remoção dos debris. 

Degeneração Walleriana: debris de mielina em células de Schwann

Degeneração Walleriana: debris de mielina degenerada formam redemomoínhos de membranas eletrodensas em meio a prolongamentos tumefeitos de uma célula de Schwann. Corte fora da área do núcleo. Sabe-se que é uma célula de Schwann pela membrana basal (inserção, seta). No endonêurio, a presença de membrana basal identifica com segurança uma célula ou parte dela como célula de Schwann.

Degeneração Walleriana: debris de mielina em macrófagos.  Os macrófagos são reconhecidos pelos pseudópodos finos a toda volta, e pela ausência de membrana basal. Os fibroblastos do endonêurio e células inflamatórias, inclusive macrófagos, são desprovidos de membrana basal. 

Mecanismos fundamentais da lesão celular

Lesão celular 

 

Embora nós vivamos em um ambiente sujeito a amplas variações nas suas condições, com extremos de temperatura, umidade do ar, pressão de O2, qualidade do ar, etc., o ambiente interno em que as células estão, sofre pequenas alterações. Isto porque somos dotados de mecanismos de proteção e regulação que por exemplo aquecem o ar frio que inalamos, umedece o ar seco e mantém o fluxo sangüíneo dentro de limites ideais.

Pequenas variações, como por exemplo pequenas oscilações da oferta de glicose são toleradas sem prejuízo para as células, que permanecem integras funcional e morfologicamente (homeostase).

Em algumas situações, como uma demanda por maior trabalho das fibras musculares, pode ocorrer adaptação celular, neste caso hipertrofia. Estas adaptações podem ocorrer em situações normais como a gravidez (hiperplasia dos ácinos mamários), menopausa (atrofia do endométrio) ou situações anormais, como ocorre na hipertensão arterial, por causa do aumento da resistência vascular periférica e que produz hipertrofia cardíaca. Caso este estímulo nocivo seja mais intenso ou mais prolongado, a capacidade adaptativa da célula é excedida e ocorre lesão celular.

Esta lesão celular pode ser reversível ou irreversível.

• A lesão celular reversível ocorre quando a célula agredida pelo estímulo nocivo sofre alterações funcionais e morfológicas, porém mantém-se viva, recuperando-se quando o estímulo nocivo é retirado ou cessa.

• A lesão celular é irreversível quando a célula torna-se incapaz de recuperar-se depois de cessada a agressão, caminhando para a morte celular.

Causas de lesão celular 

1) Privação de oxigênio (hipóxia ou anóxia) - asfixia, altitudes extremas
2) Isquemia - obstrução arterial.
3) Agentes físicos - trauma mecânico, queimaduras, radiação solar, choque elétrico.
4) Agentes químicos - álcool, medicamentos, poluentes ambientais, venenos, drogas ilícitas.
5) Agentes infecciosos - vírus, bactérias, fungos.
6) Reações imunológicas - doenças auto-imunes, reação anafilática.
7) Defeitos genéticos - anemia falciforme.
8) Alterações nutricionais - obesidade, mal-nutrição. 

Mecanismos de lesão celular

Princípios:
1) A resposta celular depende do tipo da agressão, sua duração e sua intensidade
2) As conseqüências da agressão à célula dependem do tipo celular, estado e adaptabilidade da célula agredida.
3) As lesões celulares causam alterações bioquímicas e funcionais em um ou mais componentes celulares.
    a) respiração aeróbia
    b) membranas celulares
    c) síntese protéica
    d) citoesqueleto
    e) aparato genético da célula

Lesão mitocondrial

Lesões celulares freqüentemente são acompanhadas por alterações morfológicas das mitocôndrias. As mitocôndrias são lesadas por diversos mecanismos, tais como perda da homeostase do cálcio, cuja concentração aumenta no citosol, stress oxidativo e fragmentação dos fosfolipídios. O aparecimento de poros na membrana mitocondrial pode levar à morte da célula.

Influxo de cálcio para o citosol e perda da homeostase do cálcio

A homeostase do cálcio é indispensável para a manutenção das funções celulares. A falência da bomba de cálcio promove a sua entrada para a célula e seu acúmulo no citoplasma, além do seu escape das mitocôndrias e  do retículo endoplasmático para o citosol. O cálcio promove a ativação de diversas enzimas. Estas enzimas ativadas promovem a inativação do ATP (ATPases), lise das membranas celulares (fosfolipases), lise das proteínas estruturais e das membranas (proteases) e fragmentação da cromatina (endonucleases).

Acúmulo de radicais livres do oxigênio

Como conseqüência do metabolismo celular normalmente há formação de pequena quantidade de radicais livres, que tem potencial lesivo para as células. Estas possuem mecanismos de defesa que evitam danos por estes radicais livres (vitamina C, catalase, super óxido-dismutases, glutation peroxidase, ferritina, ceruloplasmina). Porém um desequilíbrio neste sistema (aumento da formação e/ou diminuição da inativação) pode levar a lesões celulares. Há diversos mecanismos para formação destes radicais livres: absorção de radiação ionizante, metabolismo de determinadas drogas, geração de óxido nítrico (NO) e outros. As conseqüências desta agressão por radicais livres são diversas, mas as principais são: peroxidação dos lipídios das membranas, oxidação de proteínas e lesões do DNA.

Defeitos na permeabilidade das membranas

A perda da permeabilidade seletiva das membranas celular, mitocondrial, lisossomal, causa uma série de transtornos à célula, permitindo a entrada ou escape de substâncias. Esta lesão pode ser causada por falta de energia (isquemia) ou por lesão direta por toxinas, vírus, substâncias químicas, fragmentos do complemento, etc. Os mecanismos bioquímicos envolvidos são: disfunção mitocondrial, perda de fosfolipídios das membranas, anormalidades no citoesqueleto, radicais livres, subprodutos da fragmentação dos lipídios.

 As lesões celulares reversíveis podem levar à inchação da célula (edema celular) ou ao acúmulo de gordura (esteatose).

• O edema intracelular ocorre quando a célula é incapaz de manter o seu equilíbrio iônico, ocorrendo entrada e acúmulo de sódio e água na célula. Ao microscópio ótico nota-se aumento do tamanho da célula, que geralmente torna-se arredondada e com citoplasma pálido, às vezes percebendo-se pequenos vacúolos. O núcleo mantém-se na sua posição normal. Ocorre princialmente nas células tubulares renais e nas células miocárdicas. Macroscopicamente o órgão acha-se com peso e volume aumentados, pálido e túrgido.

A esteatose ocorre por hipóxia, agressão por toxinas ou alterações metabólicas. Neste caso formam-se vacúolos pequenos ou grandes de gordura no citoplasma, que podem deslocar o núcleo para a periferia da célula. Ocorre principalmente nos hepatócitos e células miocárdicas. Macroscopicamente o órgão acha-se com peso e volume aumentados, mole, amarelado.

As lesões celulares irreversíveis levam à morte da célula por um de dois possíveis mecanismos: necrose ou apoptose.
Pode-se definir necrose como as alterações que ocorrem após a morte celular em um organismo vivo. É sempre patológica e habitualmente provoca inflamação no local afetado. Estas alterações podem ser inicialmente vistas ao microscópio eletrônico, posteriormente ao microscópio ótico e finalmente a olho nu.

A VISÃO DO ABEN AO ATO MÉDICO

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM

Declarada de Utilidade Pública pelo Decreto Federal nº 31.417/52 DOU 11/09/52

A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), entidade de caráter científicocultural,cumprindo deliberação de reunião realizada em dezembro de 2009, durante o 61º Congresso Brasileiro de Enfermagem, em Fortaleza-CE, torna público seu POSICIONAMENTO sobre o Projeto de Lei que dispõe sobre o exercício da Medicina
no país.

Essa busca deixa de ser legítima quando se transforma em disputa pelo monopólio do saber e do fazer,ou resulta em ato corporativo que subentende uma organização verticalizada do processo de trabalho na Saúde, com hegemonia de uma profissão sobre as demais.
Em seu Art. 3º, tanto o PLS nº 268/2002, quanto o Substitutivo da Câmara dos Deputados a esse Projeto de Lei, o PL 7.703-C/2006, determinam que “o médico integrante da equipe de saúde que assiste o indivíduo ou a coletividade atuará em mútua colaboração com os demais profissionais de saúde que a compõem.” (ênfase acrescida) Verifica-se nesse artigo a possibilidade de que a Medicina inove e avance na normatização para além de um ato corporativo e de uma organização verticalizada do processo de trabalho, de modo que a atenção à saúde seja realizada, de fato, pela equipe multidisciplinar de saúde, articulando-se saberes e fazeres em um processo de trabalho coletivo, tendo em vista a integralidade do cuidado à pessoa, família ou coletividade humana. Dessa forma, sugere-se para esse artigo a seguinte redação: “Art. 3º O médico, integrante da equipe de saúde, atuará em mútua colaboração com os demais profissionais que a compõem, de modo que, articulando-se saberes e fazeres,se produza um cuidado integral à pessoa, família ou coletividade humana que demanda atenção à saúde.

 Tendo em vista essa alteração, há que se rever, de modo muito especial, os termos do Art. 4º, seja do PLS nº 268/2002 como aprovado pelo Plenário do Senado Federal, ou do Substitutivo da Câmara dos Deputados a esse Projeto de Lei, o PL 7.703-C/2006, pois tem sido esse artigo, exatamente, o que tem despertado mais reações contrárias à aprovação da norma. Nele, de modo explícito ou implícito, verificase a invasão de domínio de ação, com conseqüente cerceamento da autonomia de outros profissionais da área na produção de atos de cuidado à saúde das pessoas, famílias ou coletividades humanas; ou, o que é mais sério, o constrangimento, por imposição legal, a um exercício profissio nal vigiado ou sob a tutela da Medicina, com o que não se pode, hoje, concordar.
Ora, se esse Projeto de Lei fosse isento de controvérsias, qual a necessidade de se acrescentar ao Art. 4º sete diferentes parágrafos, em que se tenta definir, com pretensa precisão, as atividades privativas dos profissionais da Medicina? Ou de se excetuar aquelas que podem ser realizadas por outros profissionais da área da saúde? Mais ainda, que necessidade haveria de se afirmar que, o disposto no Art. 4º, será aplicado de forma a resguardar as competências, próprias (PLS nº 268/2002) ou específicas (PL 7.703- C/2006), das profissões de assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia, e de outras profissões correl atas que vierem a ser regulamentadas?
Desse modo, a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), considerando sua luta histórica em defesa da consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da necessidade de construção de um novo paradigma na atenção à saúde no país, posiciona-se CONTRÁRIA À APROVAÇÃO do Projeto de Lei que dispõe sobre o exercício da Medicina no país, solicitando aos parlamentares e a quem de direito uma revisão aprofundada de seus termos legais.

Brasília, 11 de dezembro de 2009
Diretoria da ABEn Nacional

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Fonte

http://www.abennacional.org.br/images/conteudo/Posição%20ABEn%20sobre%20Ato%20Médico.pdf

Amiloidose e o Fígado

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

A amiloidose é uma doença rara ( afeta oito em cada 1 milhão de pessoas ), progressiva e geralmente incurável, que ocorre quando há acúmulo, ao redor dos vasos sangüíneos, de pedaços de proteína dobrados em uma configuração altamente estável ( em folhas de pregueamento "beta" ). Essas proteínas são produzidas na medula óssea em conseqüência a uma série de doenças, o que torna a amiloidose não uma doença em si, mas uma manifestação de outra doença.

Modelo estrutural da proteína amilóide. Aqui estão representadas 4 folhas paralelas.

Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CCF J Mol Biol 1997 Oct 31;273(3):729-739

Como essas proteínas ( que variam de acordo com a causa ) são muito estáveis, vão se depositando em um ou mais órgãos, podendo comprometer o seu funcionamento e, em casos mais graves, morte. Os órgãos mais afetados são o coração, rins, trato gastrintestinal e sistema nervoso central, mas pode afetar também língua, músculos, pele, ligamentos, articulações, baço, pâncreas e, claro, o fígado. A amiloidose ocorre com a mesma freqüência em homens e mulheres, geralmente após os 40 anos de idade e, se não tratada a causa, evolui para o óbito em 1 a 2 anos após o diagnóstico ( mas depende muito da causa e gravidade da doença ).

TIPOS DE AMILOIDOSE

Há três tipos principais de amiloidose, a primária, a secundária e a genética.

A amiloidose primária (AL) é a mais comum, aonde a proteína amilóide é um fragmento da cadeia leve de imunoglobulinas ( proteínas que fazem parte do sistema imunológico ), que é produzida em excesso por células imunológicas. Geralmente está associada a uma doença da medula óssea, o mieloma múltiplo. O acúmulo de amilóide geralmente afeta o coração, rins, pulmões, pele, língua, nervos e intestino.

Na amiloidose secundária (AA), a proteína depositada é chamada de amilóide sérico A e é uma proteína produzida pelo fígado em resposta a processos inflamatórios. Por esse motivo, essa amiloidose é observada em pessoas portadoras de doenças inflamatórias sem tratamento adequado por mais de uma década, especialmente doenças inflamatórias intestinais ( Crohn e retocolite ulcerativa ), artrite reumatóide, osteomielite, tuberculose, hanseníase e outras doenças.

A amiloidose hereditária é muito rara e ocorre quando uma mutação genética leva a produção de uma proteína amilóide ( transtiretina, proteína beta-amilóide P, apolipoproteína A1, procalcitonina e beta-2-microglobulina ). A identificação da proteína envolvida é importante para prever suas possíveis complicações, tratamento precoce e risco de transmissão para os filhos.

SINTOMAS

Como as proteínas amilóides só foram identificadas recentemente, os estudos sobre sintomas da amiloidose tratam todas como uma proteína só. Com o avanço nos próximos anos, poderemos diferenciar mais adequadamente os sintomas dependendo da causa.

Em geral, a pessoa tem queixas antigas de fadiga, perda de peso, edema (inchaço) nas pernas e falta de ar antes do diagnóstico. Podem ainda apresentar sensibilidade diminuída nos dedos, diarréia, empachamento após alimentação, aumento na espessura da língua e tonturas ao se levantar.

O fígado costuma estar aumentado (hepatomegalia) pela deposição dos amilóides, mas isso raramente chega a prejudicar a sua função. Algumas vezes surge ascite, mas ela também está associada a insuficiência do coração e perda de (outras) proteínas pelos rins (síndrome nefrótica).

DIAGNÓSTICO

Após a suspeita clínica, pode ser realizada a pesquisa de amilóides de cadeia leve no sangue ou urina, que serve como exame de rastreamento. Depois disso, são realizadas biópsias de gordura subcutânea, mucosa retal e/ou medula óssea para confirmação diagnóstica. Em alguns casos, é necessária a coleta de biópsia do órgão afetado. Essas biópsias mostrarão o acúmulo da proteína amilóide.

Biópsia renal corada com vermelho Congo, mostrando o aspecto "fluorescente" da proteína amilóide.

No fígado, além da hepatomegalia observável ao exame físico e de imagem, a biópsia revela birrefringência esverdeada no espaço de Disse após coloração com o vermelho Congo e atrofia hepatocelular (por redução do transporte de nutrientes e oxigênio). Como geralmente há alteração de coagulação (anormalidades vasculares, plaquetopenia, redução de fatores IX e X que se ligam às proteínas amilóides), não recomenda-se a realização de biópsia do fígado.

TRATAMENTO

Não há cura para a amiloidose.

Os objetivos do tratamento, a partir do diagnóstico, são reduzir ou diminuir a produção do amilóide, eliminar depósitos, aliviar ou curar a doença de base e tratar as complicações decorrentes pelos depósitos nos órgãos acometidos.

Diversas drogas estão sendo utilizadas em situações específicas, como melfalan, prednisona, colchicina, talidomida, dexametasona e outros, mas com resultados limitados.

No caso da amiloidose hereditária com produção de transtiretina, por exemplo, essa proteína causa lesões neurológicas e cardíacas fatais, mas é produzida no fígado e a realização de transplante hepático é capaz de prevenir essas complicações.

Em casos selecionados, a quimioterapia seguida de transplante autólogo de células-tronco da medula óssea traz bons resultados.